Celso Arango: “Las terapias digitales sirven mucho en todas las patologías mentales”

En el momento en el que estamos, ¿hay algún viento de cambio en materia de salud mental que convenga conocer?

Estamos presenciando una revolución en todo lo que es la medicina digital, con las nuevas intervenciones terapéuticas a través de realidad virtual y una gran proliferación de apps -que debemos filtrar para saber cuáles son válidas y cuáles no. Todas las grandes compañías, como Google o Apple, se han enganchado a las Digital Therapeutics, a la terapia digital para los trastornos mentales, y a la Salud Digital, que es mucho más amplia, porque la terapia es solo una parte… Ha habido ensayos clínicos por medios telemáticos en los que los pacientes no vienen al hospital y, de forma activa y pasiva, recogemos variables que tienen que ver con su sueño, tensión arterial y sintomatologías que pueden notificar mediante las aplicaciones, lo cual facilita una recogida de información muy ecológica, en el sitio donde se encuentren, lejos de una sala in vitro del hospital y ésta es una información muy importante. Cuando vienen a mi despacho les pregunto: ¿Cómo está usted ahora? Ahí ponemos los dos la información en común, pero también es posible que, en ese momento, quizá no recuerden -por ejemplo- si tuvieron una crisis de angustia o una alucinación activa de más de cinco días…

Las terapias digitales, ¿permiten recoger mayor volumen de información y de mayor calidad?

Cuando se está recogiendo en vivo, que se captura todo, eso da mucha más información. Sobre todo funciona la digitalización de terapias relacionadas con realidad virtual, simulacros, posicionarse en la desensibilización sistemática, como el miedo a volar o fobias que se pueden controlar exponiendo al usuario, ante problemas de conducta alimentaria o de distorsión de su imagen corporal, y cómo pueden ir trabajando sobre ella, ya que muestran cómo se ven los pacientes y cómo están realmente, ayudando a reducir las discrepancias entre las dos percepciones.

Las terapias digitales dan para muchísimo en todas las patologías: esquizofrenia, trastornos bipolares, depresiones… De hecho, las agencias reguladoras estadounidense y europea ya están aprobando algunas terapias digitales, por ejemplo, para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) mediante videojuegos, permitiendo una mejora de la capacidad atencional. Pero es importante diseccionar bien: ahora mismo hay 50.000 apps, y muy pocas han demostrado validez. Es importante que lo hagan, como ocurre con los fármacos antes de entrar en el mercado. Se tienen que someter a ensayos clínicos completos para comprobar que funcionan y cuáles son sus efectos secundarios.

¿Qué otros avances prácticos destacaría?

Por ejemplo, medicinas que el paciente toma y que, al llegar al estómago, mandan una señal, de tal forma que la enfermera o el médico sabemos que el paciente está recibiendo el tratamiento. Uno de los problemas que tenemos es que muchos pacientes no se lo toman y eso, si están de acuerdo y dan su consentimiento, permite hacer un seguimiento real. Además, estamos administrando fármacos que antes los pacientes debían ingerir oralmente todos los días y ahora estamos siendo capaces de administrárselos para seis meses, como por ejemplo un antipsicótico contra la esquizofrenia, que ahora se puede reducir a dos inyecciones al año. La sustancia se va liberando poco a poco y ese es el único tratamiento farmacológico que requiere, simplificando mucho el proceso y mejorando la vida de las personas.

¿El sistema público se está beneficiando ya de estas innovaciones?

No está a la altura. Es todo muchísimo más lento y burocrático. Entiendo que es importante que lo público se someta a una evaluación de qué es coste-eficiente, pero España no es un país que se caracterice por adoptar decisiones técnicas basadas en la evidencia científica. Reino Unido, sin embargo, cuenta con un órgano de excelencia científica como el MICE, que evalúa cualquier tratamiento nuevo que sale, ya sea digital, farmacológico o terapéutico, y se encarga de concluir si el sistema público debe financiarlo en función de si ahorra dinero o mejora significativamente la vida de las personas. Lo hace de una forma científica, independiente y sin conflicto de intereses. En España esto no ocurre; aquí la innovación no es lo prioritario. He sido muy crítico con el borrador de la Estrategia de Salud Mental, porque prácticamente carece de elementos de innovación. Hay que priorizar la innovación en atención sanitaria pública, porque realmente se ha demostrado que es coste-eficiente. Es una de nuestras asignaturas pendientes.

¿Cómo estamos en este momento después del respiro estival?

Nos hemos visto arrastrados a la telemedicina, pero hemos aprendido mucho sobre qué cuestiones se pueden mejorar y en qué ámbitos no es óptima. La mayoría de las consultas de salud mental se están haciendo de forma telefónica y eso no debería pasar. Los profesionales sabemos que no es lo mismo ver a una persona, aunque sea a través de una cámara, que escuchar su voz. Limitarse a consultas telefónicas, en vez de a consultas telemáticas, es un indicador de baja calidad asistencial. Luego llega un momento en atención primaria en que hay que decidir si se debe regresar a la presencialidad: desde luego, es necesaria ante cualquier paciente nuevo, que no conozcamos, o cuando se sospeche una gravedad en su caso o requiera exploración física.

Falta esa cultura de calidad… A veces las cosas se hacen porque se detectan áreas de mejora, pero es fundamental medir y tener indicadores para saber si un cambio ha funcionado o no. Si no, hay que ser humildes y volver a lo anterior. Con la pandemia, no hemos decidido de forma voluntaria. La tele psiquiatría está muy bien, porque muchos pacientes se beneficiarán de no desplazarse a los centros sanitarios, pero hay que hacer medicina de precisión. Hay que saber a quién, en concreto, no le va a beneficiar.

 ¿Cuánto ha afectado la Covid-19 a nivel psiquiátrico?

Si se habla de ésto, es porque nos ha afectado. Así funcionan las cosas. El hecho objetivo es que se está hablando más de salud mental que nunca. En 2008, con la crisis económica, vimos un incremento aproximado del 20% en patologías como trastornos de diversos tipos o crisis de ansiedad. En este caso, viene acompañada de personas que se han infectado, gente que se muere, incertidumbre, problemas sociales, etcétera, por lo que esperamos un incremento mayor al de entonces.

Estamos padeciéndolo en determinados segmentos de la población. En España, en toda Europa, las camas de hospitalización de adolescentes en unidades psiquiátricas están desbordadas. No hay camas libres y tenemos lista de espera.

Ha empezado por los adolescentes, probablemente el colectivo más vulnerable -seguramente por el confinamiento-, pero esperamos que siga por otros de especial vulnerabilidad: con un trastorno mental de base, familiares de primer grado de pacientes fallecidos por Covid, enfermos de Covid grave o con secuelas neuro-psiquiátricas importantes, fundamentalmente quienes han estado ingresados en UCI, y profesionales sanitarios que han estado expuestos en primera fila y que presentan multitud de cuadros de ansiedad, depresión o trastornos por estrés postraumático.

¿Qué afecta además la salud mental de niños y adolescentes?

Sobre todo, la interpretación. La privación de libertad ha afectado a todos los ciudadanos, pero en la adolescencia, por un lado, se viven las cosas peor que en otras etapas de la vida. Tienden a magnificar lo que sucede y a proyectar que las cosas no tienen solución, que van a durar toda la vida y no tienen la capacidad de temporalizar y prever que volverán a terreno conocido… Ha pesado también, durante el confinamiento, su enorme exposición a las redes sociales y a contenidos tóxicos que tienen que ver con la imagen de su cuerpo, por ejemplo. Esto ha provocado una enorme cantidad de trastornos de conducta alimentaria, cuadros depresivos o de ideas relacionadas con el suicidio. Es importante que aprendamos las lecciones y la próxima vez que se tomen decisiones que tienen que ver con la salud pública, a la hora de poder valorar riesgos y beneficios de cualquier medida, sepamos que confinar a personas jóvenes tiene un precio alto que no conocíamos hasta ahora.

Además del importante papel de los psiquiatras, ¿socialmente sería bueno reforzar los servicios de psicología y cuál debería ser su papel en la prevención de cuadros como la ansiedad, depresión y en última instancia, del suicidio?

Situaciones como las vividas afectan a todos. A las empresas, a las familias… Ponen en evidencia las carencias. En España tenemos una tasa significativamente inferior a la media europea en psiquiatras y psicólogos clínicos, y llega al 400% en el caso de los enfermeros. Es fundamental tener buenos equipos de atención de salud mental que integren a distintos profesionales (psicólogos, psiquiatras, enfermeros y trabajadores sociales). Para muchas patologías la primera indicación, sobre todo en la población juvenil, es una buena intervención psico-terapéutica que identifique los casos más graves, crónicos y aquellos en los que es necesario usar psico-fármacos.

La primera indicación de un trastorno depresivo leve en un adolescente es una psicoterapia cognitiva-conductual que supone una hora de atención a la semana, durante 16 a 18 semanas. Eso no lo puede dar el sistema público español. No hay psicólogos suficientes para dar aquello que sabemos que es lo mejor, porque tiene mayor eficacia y un mayor beneficio, y un menor coste y menores efectos secundarios. Produce pena y frustración que el sistema no esté preparado para responder a lo que sabemos que sería ideal.

¿Ante qué signos debemos estar especialmente vigilantes?

No debemos psiquiatrizar la naturaleza humana, ni experiencias vitales como las que estamos viviendo. Yo, como profesional, me preocupo si alguien no lo hace ante lo que está pasando. Es normal tener una mala noche por la incertidumbre, ansiedad o que nos vengan a la cabeza pensamientos sobre el futuro que no sean optimistas. Es esperable que estemos tristes si se muere un familiar. La señal de alarma que debe hacer que una persona diga: ojo, se me está yendo de las manos, es el momento en que toda esa sintomatología esperada afecta a su vida en aspectos importantes como no poder trabajar, no disfrutar de su familia o no tener vida social. Ésas son líneas rojas en las que el funcionamiento de una persona, desde el punto de vista clínico, se ha visto alterado. Ahí es cuando estamos ante el comienzo o tenemos un trastorno mental.

Si oímos a un compañero, amigo o familiar hablar de suicidio, de la acción o de que no vale la pena vivir, es fundamental que no lo trivialicemos, ni que lo interpretemos de forma jocosa. El 50% de las personas que se suicidan había hablado previamente con alguien. Cuando alguien habla de esto hay que intentar que reciba la ayuda que necesita y acuda a los servicios de salud mental.